blameless postmortem
termoRevisar um incidente para achar as condições que o permitiram, e não a pessoa que agiu dentro delas.
O argumento a favor é prático, e não gentil: quem espera culpa relata menos, mais tarde e com menos exatidão, e uma organização que não enxerga os quase-acidentes voa apenas com os eventos grandes demais para esconder. A disciplina é perguntar por que a ação fez sentido na hora - o que o operador via, o que a ferramenta sugeria, qual era a pressão - porque um sistema em que um comando errado causa uma queda tem um problema de projeto que vai sobreviver à pessoa que o digitou.
Também conhecido como: postmortem