blameless postmortem
termocultura de operações
Revisar um incidente para achar as condicoes que o permitiram, e nao a pessoa que agiu dentro delas.
O argumento a favor e pratico, e nao gentil: quem espera culpa relata menos, mais tarde e com menos exatidao, e uma organizacao que nao enxerga os quase-acidentes voa apenas com os eventos grandes demais para esconder. A disciplina e perguntar por que a acao fez sentido na hora - o que o operador via, o que a ferramenta sugeria, qual era a pressao - porque um sistema em que um comando errado causa uma queda tem um problema de projeto que vai sobreviver a pessoa que o digitou.
Também conhecido como: postmortem